La práctica de la nutrición clínica en el paciente con cáncer está experimentando una transformación profunda. Durante décadas, la atención estuvo centrada casi exclusivamente en calcular y «cubrir requerimientos» de energía y proteína para evitar la pérdida de peso. Sin embargo, la evidencia científica acumulada muestra que la terapia nutricional en el paciente quirúrgico debe concebirse como una intervención metabólica e inmunológica dirigida, capaz de modificar directamente los resultados clínicos, reducir complicaciones y cambiar el pronóstico posoperatorio.
En el marco de la reciente Actualización 2025 de las Guías ESPEN sobre Nutrición Clínica en Cirugía, repasamos los pilares fundamentales que todo profesional de la nutrición debe dominar para optimizar al paciente oncológico antes de ingresar a cirugía
1. Del Screening al Diagnóstico de Precisión: Sarcopenia y Riesgo Metabólico:
En la cirugía oncológica, la desnutrición constituye un factor de riesgo independiente que incrementa las complicaciones infecciosas, la mortalidad, los días de estancia hospitalaria y los costos de atención. Sin embargo, la desnutrición en el paciente con cáncer a menudo se presenta de forma sutil y no se limita a un índice de masa corporal (IMC) bajo.
El desafío de la composición corporal: Muchos pacientes presentan sarcopenia (pérdida progresiva de masa y función muscular) o incluso obesidad sarcopénica, donde un exceso de tejido adiposo enmascara una depleción muscular severa. Esta pérdida de masa magra predice de forma contundente la morbilidad, el desarrollo de complicaciones graves (como la fuga anastomótica en cirugía colorrectal o pancreática) y una menor supervivencia a largo plazo.
- El estándar de oro en la práctica clínica: Siguiendo los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), la evaluación de la masa muscular es indispensable. La tomografía computarizada (CT) abdominal a nivel de la tercera vértebra lumbar (L3) se consolidó como el estándar de oro para diagnosticar sarcopenia y evaluar la densidad del tejido muscular en el paciente oncológico.
- Definición de Alto Riesgo Metabólico: La guía ESPEN establece que existe un riesgo metabólico elevado en presencia de al menos uno de los siguientes criterios:
- Pérdida de peso no intencionada >10–15% en 6 meses.
- IMC <18.5 kg/m².
- Criba de riesgo nutricional severa (NRS ≥5 o SGA Grado C).
- Albúmina sérica preoperatoria <30 g/L (sin disfunción hepática o renal).
2. Prehabilitación Multimodal: Acondicionamiento de 2 a 6 Semanas
La prehabilitación quirúrgica busca incrementar la reserva funcional y la capacidad de respuesta fisiológica del paciente para enfrentar el estrés metabólico masivo del acto quirúrgico. Un programa de prehabilitación multimodal combina ejercicio físico estructurado, terapia nutricional individualizada, soporte psicológico y entrenamiento respiratorio. Administrado durante un periodo habitual de 2 a 6 semanas antes de la intervención, este enfoque logra:
- Reducir las probabilidades de complicaciones posoperatorias totales entre un 36% y 38%.
- Disminuir la estancia hospitalaria en aproximadamente un día completo.
- En adultos mayores o pacientes frágiles, la reducción del riesgo de sufrir complicaciones graves alcanza hasta un 44%.
3. Terapia Nutricional Preoperatoria: La Regla de los 10 a 14 Días
Una de las premisas más contundentes de la nutrición quirúrgica moderna es que el paciente con desnutrición severa o riesgo metabólico alto debe ser tratado preoperatoriamente, incluso si esto implica posponer la cirugía programada.
- Duración óptima: Se recomienda mantener una terapia nutricional preoperatoria durante 10 a 14 días (con un periodo mínimo imprescindible de 7 días).
- Vía de elección: Siempre debe priorizarse la vía oral o enteral frente a la parenteral. El uso de suplementos nutricionales orales (ONS) debe fomentarse activamente en el periodo preoperatorio en todo paciente cuya ingesta no alcance a cubrir sus requerimientos energéticos y proteicos, independientemente de su estado nutricional inicial.
- Impacto clínico: Este periodo de preparación metabólica previa reduce a más de la mitad la tasa de infecciones del sitio quirúrgico y acorta de forma significativa la estancia en el hospital.
4. Inmunonutrición Perioperatoria: Farmaconutrición Dirigida
La inmunonutrición no busca simplemente aportar calorías, sino utilizar nutrientes con propiedades farmacológicas capaces de modular la respuesta inflamatoria sistémica y restaurar la función inmune celular.
La fórmula adecuada y el protocolo clínico
- Sustratos combinados: La evidencia respalda el uso de fórmulas complejas que combinan arginina, ácidos grasos omega-3 (EPA/DHA) y nucleótidos. Las guías explicitan que no se recomienda la administración de monofórmulas aisladas (como suplementar únicamente glutamina o arginina), ya que carecen de beneficio clínico comprobado frente a la combinación inmunomoduladora.
- Posología y tiempo: En pacientes programados para cirugía mayor por cáncer gastrointestinal, la inmunonutrición oral o enteral debe administrarse durante 5 a 7 días previos a la cirugía.
- Efecto independiente del peso: Los beneficios en la reducción de complicaciones se obtienen tanto en pacientes normonutridos como en desnutridos.
Evidencia por tipo de tumor: El impacto de la inmunonutrición ha sido ampliamente documentado en cirugía oncológica digestiva:
- Cáncer Gástrico, Pancreático, Hepático y Colorrectal: Demuestra una disminución drástica de complicaciones infecciosas generales, infecciones del sitio quirúrgico, dehiscencias o fugas anastomóticas y acortamiento de días de internamiento.
- Cáncer de Esófago: Meta-análisis de alta calidad señalan que las esofagectomías constituyen una excepción, no mostrándose beneficios clínicos significativos con la inmunonutrición en este grupo específico.
5. Continuidad al Alta: Prevenir la Desnutrición Tardía
La intervención nutricional no concluye con el alta hospitalaria. Los pacientes sometidos a reyecciones del tracto digestivo alto o páncreas experimentan una ingesta insuficiente durante meses. Por ejemplo, tras una esofagectomía o gastrectomía total, un porcentaje elevado de pacientes pierde más del 10–15% de su peso corporal en los meses posteriores.
El mantenimiento del soporte nutricional tras el alta mediante suplementos nutricionales orales (ONS) o Nutrición Enteral Domiciliaria (HEN) a través de una yeyunostomía de alimentación:
- Detiene la pérdida ininterrumpida de masa magra y mejora la fuerza física.
- Reduce la fatiga y el cansancio posoperatorio.
- Optimiza la tolerancia a la quimioterapia adyuvante: Los pacientes que mantienen un soporte nutricional adecuado presentan tasas significativamente más altas de finalización de los esquemas de quimioterapia sin suspensiones ni reducciones de dosis por toxicidad.
Transforma tu Práctica Clínica
La nutrición oncológica perioperatoria exige superar la visión pasiva del cálculo calórico e integrarse formalmente como un pilar de preparación y tratamiento quirúrgico de precisión. Identificar la sarcopenia a tiempo, prescribir la inmunonutrición en la ventana adecuada y acompañar al paciente tras el alta marca la diferencia entre una recuperación compleja y un retorno exitoso a la vida del paciente.
Fuente:
- ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery – Update 2025
